Американский Научный Журнал Кононков Валерий Васильевич (26-27)

Общая анестезия является методом выбора у пациентов подвергающихся обширным оперативным вмешательствам. Иногда данная анестезия может комбинироваться с эпидуральной анестезией. Однако комбинирование обоих методик имеет множество ограничений и побочных эффектов. Здесь мы предоставляем случай пациентки, у которой была выполнена срединная лапаротомия по поводу острого холецистита осложненного холедохолитиазом и синдромом билиарной гипертензии. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и коронарных артерий, Н2А, последствия перенесенного ОНМК. Короновирусная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение ДН2. Интра- и послеоперационное ведение данной пациентки требовало адекватного обезболивания с минимальным количеством наркотических анальгетиков. Адекватная анестезия была достигнута путем комбинирования общей анестезии и интратекального введения низких доз тяжелого бупивакаина и морфина. Данная комбинация позволила снизить количество введенных опиоидов и миорелаксантов во время операции и отказаться то использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, что позволило быстрее активизировать пациентку в раннем послеоперационном периоде и избежать осложнений характерных для пациентов с данным коморбидным фоном. Скачать в формате PDF
26 American Scientific Journal № ( 41) / 2020
7. Kozlovskaya Galina Vyacheslavovna. Mental
Disorders in Yo ung Children (Cl inic, Epidemiolog y
and Habilitation Issues). Extended Abstract of Thesis
for a Habilitation Degree in Medicine, 1995. Available
at: http ://www .psychiatry .ru/cond /0/ diss /1995/94
(accessed on 30 June 2019).
8. Lichko A.E. Types of Accentuations of
Character and Psychopathies in Adolescents. Moscow,
IOI Publ., 2016, 336 p.
9. Makarov I.V. (ed.) Pediatric Psychiatry. A
Guide for Physicians . Saint Petersburg, Nauka i
Tekhnika Publ., 2019, 992 p.
10. Ivanov N.Ya. , Lichko A.E.
Pat hocharacterological Diagnostic Questionnaire for
Adolescents. Moscow , Folium Publ ., 1995, 64 p.
11. Tiganov A.S. Pathology of Mental
Development. Available at:
http://drlev.ru/bo ok/tiganov4.pdf (accessed on 30 June
2019).
12. Hare R. Without Conscience: The Disturbing
World of the Psychopaths Among Us. Williams, 2007.

Кононков Валерий Васильевич
DOI: 10.31618/asj.2707 -9864.2020.3.41.31
Абстракт . Общая анестезия является методом выбора у пациентов подвергающихся обширным
оперативным вмешательствам. Иногда данная анестезия может комбинироваться с эпидуральной
анестезией. Однако комбинирование обоих методик имеет множество ограничений и побо чных эффектов.
Здесь мы предоставл яем случай пациентки, у которой была выполнена срединная лапар отомия по
поводу острого холецистита осложненного холедохолитиазом и синдромом билиарной гипертензии.
Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, пости нфарктный и атеросклеротический
кардиосклероз, атеросклероз аорты и коронарных артерий, Н2А, пос ледствия перенесенного ОНМК.
Короновирусная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение ДН2.
Интра - и послеоперационное ведение данной пациентки т ребовало адекватного обезболивания с
минимальным коли чеством наркотических анальгетиков. Адекват ная анестезия была достигнута путем
комбинирования общей анестезии и интратекального введения низких доз тяжелого бупивакаина и
морфина. Данная комбинация позво лила снизить количество введенных опиоидов и миорелаксантов во
время операции и отказаться то ис пользования наркотических анальгетиков в послеоперационном
периоде, что позволило быстрее активизировать пациентку в раннем послеоперационном периоде и
избежать осложнений характ ерных для пациентов с данным коморбидным фоном.

Введение
Общая анестезия – ме тод анестезии который
наиболее часто применяется у пациентов
подвергающихся лапаратомным вмешательствам.
Однако у пациентов с сопутствующей кардиальной
патологи ей, последствиями перенесенного ОНМК
и короновирусной пневмонией желательно
применение Fast truc k методик и использование
меньшего количества опиоидных анальгетиков в
послеоперационном периоде. Рутинная
комбинация комбинированной анестезии с
применением эп идурального обезболивания
сопровождается гемодинамическим дисбалансом и
требует жесткого контрол я показателей
свертывании крови при стоянии эпидурального
катетера, так при лечении COVID пневмонии
требуется введение терапевтических доз
гепаринов.
Учитывая з аболевание пациентки,
сопутствующую патологию, ограничение ресурсов
в условии эпидемии COVID 19 была выбрана
комбинированная анестезия с использованием
интратекального введения низких доз бупивакаина
и морфина в виде единичного введения. Используя
этот мет од мы добились хорошего уровня интра - и
послеоперационного обезболивания с
минимальным количеств ом опиоидов, ранней
экстубации и активации, возможность раннего
перевода в общесоматическое от деление с
последующей выпиской из стационара.
Презентация случая
Мы проводили анестезию пациентке, у
которой был диагностирован острый калькулезный
холецистит, х оледохолитиаз, синдром билиарной
гипертензии. Пациентке оказывалась помощь в
специализированном стационаре т.к. у неу была
диагностирована двухсторонняя полисег ментарная
короновирус ная пневмония. Исходное состояние
оценивалось как тяжелое ЧД – 28 SpO 2 95 с
подачей увлажненного кислорода через носовые
канюли со скоростью потока, 7л/мин. Содержание
кислорода в артериальной крови составило 67
mmHg . Респираторный инд екс 250 Среднее АД
было несколько выше нормы и колебалось в
пределах 95 -100 мм рт ст . По данным РКТ грудной
клетки от с обеих сторон более выражено слева, по
всем легочным полям, больше в нижних отделах
перибронхиально и субплеврально определяются
участки снижения пневматизации по типу матового
стекла. С участками утолщения интерстиция.
Сопутсвующа я патология включала
ишемическую болезнь сердца, постинфарктный и
атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз
аорты и коронарных артерий, Н2А, последствия
перенесенного ОНМК.
Пациентке была выполнена операция:
лапаротомия, холецистэктомия. Реконструкти вная
операция на желчевыводящих путях,
трансдуоденальная папиллосфинктеропластика,
дренирование холедоха по Холстеду.
В качестве анестезиологического пособия мы
выбрали комбинированную анестезию с
испол ьзованием интратекального введения низких
доз бупивака ина и морфина в виде единичного
введения в комбинации с тотальной внутривенной
анестезией с ИВЛ.

American Scientific Journal № ( 41) / 2020 27

Методика анестезии: за 15 минут до начала
операции по стандартн ой методике ,на боку была
выполнена люмбальная пункция иглой 25 G
карандашной заточки на уровне L3-L4
интратекально введена комбинация тяжелого
бупивакаина 5 мг и морфина спинала 150 мкг.
Далее наклонили головной конец кровати. В
положение Тренделенбурга па циент находился 5
минут. За это время местный анестетик
распространяется вверх и блокирует болев ую
чувствительность в зоне операции без развития
моторного блока и значимых нарушений
гемодинамики. Затем проводятся пробы
определяющие зоны утраты чувствительн ости.
Целевым уровнем сенсорного блока является Th 4-
Th 5. Уровень моторной блокады по Bromage
составляет 0 балл. Данная комбинация анестетиков
позволяет проводить анестезию при длительных
операциях с использованием меньшего количества
наркотических анальг етиков и релаксантов, что
позволяет ускорить восстановление мышечного
тонуса и произвести более раннюю экстубацию, а в
раннем послеоперационном периоде обеспечивает
обезболивание в течение суток, быстрое
восстановление и двигательную активность.
Индукция а нестезии п роводилась пропофолом
200 мг, фентанилом 100 мкг и дитилин 140 мг.
Поддержание анестезии закись азота и кислород в
соотношение 2 к1, пропофол 7 мг/кг , миорелаксант
- тракриум. Интраоперационный мониторинг
включал электрокардиограмму, м ониторинг SpO2,
неин вазивные оценки давления крови (BP) каждый
5 минут, механику дыхания. Предоперационные
тесты легочной функции показали умеренную
рестриктивную картину, поэтому для поддержания
нормокапнии или легкой гиперкапнии была
запланирована страте гия вентил яции по да влению
с ограничением дыхательного обьема до 6 мл/кг.
Вентиляция проводилась аппаратом ВИАН МК 1 -2
. В течение операции контролировали драйвенрое
давление, оно не превышало 14 -15 мбар.
Операция длилась 2,5 часа, в течение которых
у пац иента не р азвилось к аких -либо серьезных
гемодинамических изменений, требующих
применения вазоконстрикторов или инотропных
препаратов. За это время доза введенного
фентанила составила 300 мкг, а тракриума 40 мг.
Кроме того, она не нуждалась в введении жидко сти,
котор ый был бол ьше рассчитанного обьема. За
двадцать минут до завершения операции вводили
30 мг кеторолака внутримышечно и 8 мг
ондансетрона внутривенно, Наконец, пациентка
была экстубирована, когда она достигла
адекватного восстановления мышечного тонуса
через 10 минут после окончания самой операции.
В течение первых 48 часов после операции
пациентка оценивала свою боль по числовой шкале
оценки ВАШ каждые 6 часов как 2 -3 из 10 и не
требовала дополнительной анальгезии.
Дискуссия
Эффект от интратекального введ ения местных
анестетиков извес тен более ста лет и основан на
блокаде натриевых каналов проводящих путей
спинного мозга, возможность терапевтического
применения методо м интратекального введения
опиоидов основана на экспериментальных
наблюдениях (Yaksh,Rudy, 1976) (Wang,1977) и
(Bromage et al,1980) описавших опиодные
рецепторы задних рогов спинного мозга.
Длительность эффекта опиоидов зависит от их
липофилности. На этом о сновано применение
относительно гидрофильного морфина как
средства для длительного контрол я боли. Известно,
что для подавления гипервозбудимости
спинальных нейронов требуются большие дозы
морфина. Однако если малые дозы морфина
назначать непосредственно пе ред повреждающей
стимуляцией, то триггерная центральная
гипервозбудимость никогда не форми руется
(Woolf,Wall,1986). В настоящее время стало ясно,
что предварительное лечение позвол яет
предупредить сильную послеоперационную боль
(Wall,Melzack,1994) Использо вание низких доз
бупивокаина в сравнении с обычными
ассоциируется с большей гемодинамическ ой
стабильностью Saudi J Anaesth . 2019 Jul -Sep; 13(3):
208 –214 Marta J. Cenkowski , Doug Maguire ,1 Stephen
Kowalski ,1 Fahd A. Al Gurash i,2 and Duane Funk
Комбинацию интратекального введения низких доз
морфина и бупивокаинв с общей анестезией мы
используем у пациентов с высокой потенциальной
частотой побочных эффектов опиоидов: пациентов
с ожирением, ХОБЛ, а так же п ациентов
требующих жесткого гемодинамического кон
тролля: пожилых пациентов с сопутствующе й
патологией со стороны сердечно сосудистой
системы.
В данном случае мы исп ользовали
комбинацию по причине необходимости
выполнения обширной лапаротомной операции
пациентке с короновирусной двухсторонней
полисегментарной пневмонией, страдающей к тому
же ишемической болезнью сердца,
постинфарктным и атеросклеротическим
кардиосклер озом, атеросклерозом аорты и
коронарных артерий, Н2А, последствиями
перенесенного ОНМК. Це лью анестезии было
обеспечить надежный интра и послеоперационный
контроль боли ,гемодинами ческую стабильность в
сочетании с возможностью ранней экстубации и
активизац ии пациентки. Всего этого мы добились
уменьшив количество ситстемных наркотических
аналгет иков как интра так и в послеопреационном
периоде .А так же за счет минимизации
интраоперац ионного применения мышечных
релаксантов.