Американский Научный Журнал ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Аннотация. В результате анализа данных ДТ-трактографии и применения его в практике удаления опухолей головного мозга путем выбора оптимальной хирургической тактики, определение объема удаления с учетом сохранения проводящих путей белого вещества головного мозга. Выполнение хирургических вмешательств с учётом сохранения и минимальной травматизации двигательных путей проведены под интраоперационным мониторингом. Применение интраоперационного мониторинга двигательных путей путей во время операции привело к снижению хирургической травмы, снижению риска возникновения неврологического дефицита, а также улучшению качества жизни пациентов Скачать в формате PDF
American Scientific Journal № ( 31) / 2019 29

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧ ЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОП УХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗ ГА
СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ Л ОКАЛИЗАЦИИ

Муродова Дилором Субхоновна
Доктор философии ( PhD ) по медицинским наукам
Доцент кафедры нейрохирургии
Ташкентский институт усовершенствования врачей,
Город Ташкент , Узбекистан

ОPTIMIZATION OF SURG ICAL TACTICS IN SUPR ATENTORIAL BRAIN TUM ORS

Tashkent Institute of postgraduate medical training

Аннотация . В результате анализа данных ДТ -трактографии и применения его в практике удаления
опухолей головного мозга путем выбора оптимальной хирургической тактики, определение объема
удаления с учетом сохранения проводящих путей белого вещества головного мозга. Выполнение
хирурги ческих вмешате льств с учётом сохранения и минимальной травматизации двигательных путей
проведены под интраоперационным мониторингом. Применение интраоперационного мониторинга
двигательных путей путей во время операции привело к снижению хирургической травмы, снижению
ри ска возникновения неврологического дефицита, а также улучшению качества жизни пациентов.
Аbstract. The analysis and use of data DT -tractography possible to determi ne the optimal surgical planning
of tumor removal, to determine the angle of attack, accessible sites and resection in optimal volume, while
maintaining the white matter pathways of the brain . Control and minimize surgical trauma pathways was carried
out u nder intra operational monitoring of motor pathways. The maximum possible stored during surgery motor
tracts have reduced the risk of the worsening of neurological deficit, which determines t he effectiveness of the
operation and the quality of the life of patients.
Ключевые слова: Опухоли головного мозга, диффузионно -тензорная трактография, провод ящие
пути, качество жизни.
Key words: diffusion -tensor tractography, white matter tracts, brain tu mor, life quality.

Опухоли головного мозга (ОГМ) - одна из
акту альн ых проблем современной клинической
нейрохирургии. Данная патология в основном
встречается у больных молодого и среднего
трудоспособного возраста, и становится причиной
инвалидности и смертности. [1, c.4]. В настоящее
время о тмечается отчетливая тенденц ия к их росту,
и выросла за последние десятилетия в среднем в 1,5
раза, что составляет от 6 до 17 случаев на 100000
населения в год. Прогноз при злокачественных
опухолях, к ак правило, неблагоприятный, а
«продолжительность жизни этих больных в
среднем соста вляет около 14 месяцев» [2, c.3].
Однако, в настоящее время, ранняя диагностика
опухолей головного мозга и определение факторов
риска послеоперационных осложнений остаётся
проблемой нейроонкологии, что требует
разработки и оптимального выбора хирургическог о
метода лечения в зависимости от данных
современных м етодов нейровизуализации.
Сохранение двигательных функций,
восстановление неврологических нарушений,
снижение осложнен ий и улучшение качества жизни
больных остаётся одним из актуальных проблем [6,
с. 49 -50; 9, c.12].
Цель исследования. Улучшение результатов
хирургического лечения супратенториальны х ОГМ
с использованием ДТ -трактографии и
интраоперационного мониторинга (ИМ)
проводящих путей головного мозга.
Материалы и методы. В работе
анализируются клинич еские результаты лечения 124
больных с ОГМ супратенториальной локализации,
госпитализированных на леч ение в
Республиканский специализированный научно -
практический медицинский центр нейрохирургии в
2011 -2016 гг. Все больные были разделены на 2
группы – осно вную и контрольную. Основную
группу составили 61 больной, к оторым в
дополнении к традиционным методам обследования
применялся разработанная нами двухэтапная
тактика хирургического лечения. В конт рольную
группу включены 63 больных, у которых
использовались традиционные методы диагностики,
нейровизуализации (МСКТ, МРТ) и хирургического
удаления опухоли.
Возраст пациентов составил от 16 до 68 лет, в
среднем 43,6±1,8 лет.
МРТ 3 DTI -режим а с ДТ -тракто графи ей
производилась на аппаратах GE «Signa » HD /E 1,5 T
(СШ А) и «Magnetom Open Viva » (Германия) до - и
послеоперационном периодах проводилась всем
больным основной группы. Все хирургические
вмешательства выполнялись под микроскопической
ассистенцией « Optimal Contralex » ( Karl Zeiss ,
Германия ). В основной группе пров одился ИМ
методом интерф еренционной (ЭМГ).
Результаты и обсуждение. Наиболее высокая
информативность метода ДТ -трактографии была
отмечена при определении оптимального
хирургического доступа и объёма резекции
опухоли, в особенности расположенных в теменной
доле (зона двигательных путей), в височной доле
доминатного полушария функционально важных
зон (зоны Брока и Вернике (речевой центр))
головного мозга. [7, c. 258]. При опухолях

30 American Scientific Journal № ( 31) / 20 19
конвекситальной локализации, при которых в
большинстве случаев нет особой сложн ости с точк и
зрения хирургического лечения, основным
вопросом является объём радикального удаления
опухоли, особенно если у пациента без явных
грубых неврологических нарушений [3, c. 82].
Визуализация проводящих путей головного
мозга с помощью метода ДТ -трактографии
позволил уточнить оптимальное направлении оси
операционного действия, чтобы не травмировать
сохранившиеся пути, и тем самым помочь в выборе
оптимального хирургического доступа. При
наличии на трактограммах признаков
инфильтрации и разрыва прово дящих путей
функциональная сохранность их сомнительна. При
локализации опухоли на стыке теменной, височной
и затылочной долей доминантного полушария, где
опухоль поражает функционально важные зоны,
ограничивают возможность тотального опухоли
без неврологич еских наруш ений [4, c.10 -11].
Однако при выборе хирургического доступа,
следует учитывать интраоперационно
возникающее смещение головного мозга.
Обусловленная «сдвигом мозга» дислокация
проводящих путей происходит в основном
вследствие резекции и отека тка ней, а такж е
изменения внутричерепного давления. Поэтому
при выборе тактики хирургического удаления
опухолей головного мозга супратенториальной
локализации мы придерживались принципу
анатомической доступности и физиологической
дозволенности [5, c.92].


Рис. 1. Больной Н., 53 года. МРТ -признаки субкортикального объемного образования в левой теменной
области с выраженным масс -эффектом. На ДТ -трактографии: левые короткие и длинные
дугообразные волокна частично оборваны, окружают зону отека.
Левый прое кционн ый путь медиально оттеснен зоной отека.

При разработке алгоритма были определены 5
зон для оптимизации хирургического доступа, исходя
из особенностей кожного разреза и трепанации
черепа: 1 - лобная доля, передне -боковая локализация;
2 - лобная доля , медиа льный отдел; 3 - теменная доля;
4 - височная доля; 5 - затылочная доля. Для выбора
доступа имели также значение размер опухоли и
характер ее роста (внемозговой, внутримозговой) .
Помимо этапа дооперационного планирования
необходимо было решить также вопрос о
рациональных объемах удаления ткани опухоли.
Для этих целей мы использовали ИМ с помощью
интерференционной ЭМГ [7, c.259]. ИМ
регистрировался с помощью интерференционной
ЭМГ путем механического раздражения зоны
головного мозга и регистрацией иррит ативных
волн с игольчатых электродов в m.biceps brachi ,
m.quadriceps brachi и m. quadriceps femoris ,
установленных с гетеролатеральной стороны
(рис. 2).

American Scientific Journal № ( 31) / 2019 31


Рис. 2. Интраоперационный мониторинг.

Интраоперационный мониторинг
регистрировался с помощью ин терференционной
ЭМГ путем механического раздражения зоны
головного мозга и регистрацией ирритативных
волн с игольчатых электродов (рис.4).
В течение ИМ проводящих путей, признаки
ирритаций патологических волн на момент
удаления опухоли наблюдались единич но в течение
нескольких секунд и без появления признаков
ирритации, что позволило удаление опухоли
тотально (рис. 3).


Рис. 3. Отсутствие симптомов ирритации проводящих путей в виде декремента амплитуд ЭМГ и
малого числа патологических острых волн.

32 American Scientific Journal № ( 31) / 20 19
Пок азатели ИМ, где безопасная зона
обратимых нарушений двигательных путей
составляет до 50 mkv , наличие ирритативных волн
превышало более 100 mkv и экспозиция времени
была длительной 3 мин и более, в связи с чем
удаление опухоли оказалось возможным
субтотальн о или частично (рис.4).

Рис.4. П атологические острые волны при ирритации проводящих путей

Применение ИМ при удалении опухоли
позволило ко нтролировать состояние проводя щих
путей, тем самым достигнута минимизация их
хирургической травмы.
Оперативному вмешательст ву были
подвергнуты все 124 (100%) больных. Наиболее
часто встречались опухоли теменной, лобной и
лобно -теменной областей – 68,5%. По
гистоструктуре чаще выявлялись нейроэкто -
дермальные опухоли – 73 (58,9%). Немного реже
выявлялись менингососуд истые опухоли – у 51
(41,1%) больных. Доброкачественные ( G-I)
составили только 33,1% случаев (41 больной), а
остальные 66,9% были злокач ественными ( G-II-III -
IV ). Важнейшим принципом хирургической
тактики при удалении опухолей, является
сохранение оставшихс я проводящих путей [3, c. 87].
Неудаленные остатки опухоли в последующем
подвергаются лучевой и химиотерапии. Тем самым
удается максималь но сохранить КЖ пациентов
после операции, а также обеспечить лучшие
конечные результаты комплексного лечения.
Исходя из этого принципа, мы ограничились
анализом результатов хирургического лечения при
выписке из нейрохирургиче ского стационара.
В наших наблю дениях из -за значительного
размера опухолей тотальное удаление опухоли
удалось произвести меньше, чем у половины
больных – у 61 из 124, или 49,2% ± 4,5%,
субтотальное удаление - у 56 или 45,2% ± 4,5%
больных. У 7 или 5,6% ± 2,1% больных из -за
вовлеченности проводящих путей головного мозга
и риска их повреждения или из -за крайне тяжелого
состояния больного пришлось ограничит ься
частичным удалением или биопсией опухоли.
Сравнение степени радикальности оперативного
вмешательства в основ ной и контрольной группах
показало, что при использовании ИМ у далось
существенно в 1,4раза, повысить долю тотальных
удалений опухоли с 41,3%±6,3 % (26 больных) в
контрольной группе до 57,4%±6,4% (35 больных) в
основной группе (различия статистически
достоверны, р=0,037). Анализ показал, что
несмотря на некоторое увеличение при выписке
двигательных нарушений, в целом за счет
разрешения неврологическ ого дефицита КЖ
улучшалось, тяжесть основной патологии
уменьшалась (рис. 5).

American Scientific Journal № ( 31) / 2019 33

Рис. 5. Результаты хирургического лече ния у больных
основной и контрольной групп

Так, измерения по шкале Карновского
показали, что в основной группе значения по шкале
увели чились с 67,0±0,7 до 76,1±0,7, а в контрольной
группе его значение увеличилось с 66,7±1,0 п ри
поступлении, до 69,8±0,8 при выписке. Увеличение
в основной группе было на 9% по отношению к
контрольной группе и статистически достоверным.
Нейроцереброиндекс в динамике лечения
изменяется существенно больше, чем значения по
шкале Карновского: изменения в основной группе
при поступлении 22,0%±0,9%, при выписке
13,5%±0,8%, а в контрольной группе в раннем
послеоперационном периоде при поступлении
составили 21,5%±1, 2%, а при выписке 17,5%±1,1%.
В среднем значения нейроцеребоиндекса при
выписке в основной группе были на 24% по
отношению к контрольной группе.
Выводы:
1. Метод ДТ -трактографии необходим как
дополнительный объективный метод
нейровизуализации на этапе доо перационного
планирования для оценки степени поражения
двигательных путей при ОГМ супратент ориальной
локализации.
2. Алгоритм выбора хирургической тактики у
больных с ОГМ, основанный на оптимизации
хирургического доступа по данным ДТ -
трактографии и ИМ с по мощью
интерференционной ЭМГ при удалении опухоли
обеспечил минимизацию операционной травмы
проводящих путей и позволил повысить
радикальность операции, увеличив числ о
тотального удаления на 39%.
3. Выявлено, что при оценке тяжести
неврологических нарушени й при поступлении и на
момент выписки из стационара отмеч алось
улучшение результатов лечения после операции на
24% в основной группе больных относительно
контрольной группы.

Список литературы
1. Борисейко А.В. / Глиальные опухоли
головного мозга: Обзор литер атуры и перспективы
лечения // Медицинские новости, 2018. - № 1 . - С.
8-13.
2. Ильясов К.А., Аганов А.В., Крехер Б.В.
Магнитно -резонансная томография по тензору
диффуз ии в исследовании микроструктуры и
архитектуры белого вещества головного мозга //
Технологи и живых систем, 2012. - Т. 9. № 6. - С. 3 -
16.
3. Кадыров Ш.У., Коновалов А.Н., Пронин
И.Н. // МР -трактография в диагностике и выборе
нейрохирургического доступа при оп ухолях
подкорковых узлов// Вопросы нейрохирургии им.
Н.Н. Бурденко, 2018. - Т. 82. –
4. Корот кевич Е.А., Ашуров Р.Г., Талабаев
М.В., Забродец Г.В., Пашковская И.Д., Антоненко
А.И., Науменко Д.В., Змачинская О.Л. // Хирургия
нейроэпителиальных опухолей головн ого мозга с
применением методов нейровизуализации и
картирования// Неврология и нейрохирург ия
Восточная Европа, 2015. - № 3 (27). - С. 8 -18.
5. Короткевич Е.А., Ашуров Р.Г., Сидорович
А.Р., Антоненко А.И. /Магнитно -резонансная
спектроскопия и диффузионно -тен зорная
трактография в хирургии внутримозговых
опухолей // Инновационные технологии в
медици не, 2015. - № 4 (7). - С. 90 -100.
6. Новик А.А., Одинак М.М., Ионова Т.И. и др.
Концепция исследования качества жизни в
неврологии // Неврологический журнал. – 2008. –
Т.7. - №6. – С.49 –52.
7. Berntsen E.M., Gulati S., Solheim O., Kvistad
K.A., Torp S.H., Selbe kkT, UnsgårdG, HåbergAK.
Functional magnetic resonance imaging and diffusion
tensor tractography incorporated into an intraoperative
3-dimensional ultrasound -based n euronavigation
system: // Neurosurgery, 2010. – Vol. 67 (2). – pp. 251 -
264.

34 American Scientific Journal № ( 31) / 20 19
8. Jemal A., Murra y T., Samuels A., Ghafoor A.
Cancer statistics // CA Cancer J. Clin., 2003. – Vol. 53,
N 10. – pp. 5 –26.
9. Kazunori Oda, F. Yamaguchi, H. Enomoto, T.
Higuchi, A.Morita. Prediction of recovery from
supplementary motor area syndrome after brain tumor
surgery: preoperative diffusion tensor tractography
analysis and postoperative neurological clinical course
// Neu rosurg Focus, 2018. - Vol. 44 (1 -6):E3.

SURGICAL METHODS FOR TRAUMATIC INTRACRAN IAL HEMATOMAS

Hazratkulov Rustam Bafoevich
Doctor of Philosophy in medicine, scientific researcher
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Neurosurgery
Tashkent, Republic of Uzbekistan

Summary . 342 patients with traumatic intracranial hematomas were treated. Decompressive crani есtomy
was performed in 222 (64.9%), craniotomy in 120 (35.1%) patients. Postoperative complications were observed
in 28% of patients who underwent craniectomy and 23% of whom underwent craniotomy. Factors in the formation
of recurrent and delayed hematoma s were the age of the patients, the presence of fractures of the skull bones, a
large amount of hematoma. The most frequent among the complications were purulent -inflammatory, the cause of
which were penetrating traumatic brain injury, extensive wounds of the ex ternal covers of the skull, reduced
immunological protective properties of the body, infection. Liquorodynamic complications in the form of
dysresorbtive hydrocephalus (1.4%) and subdural hydroma (4.1%), were more often observed after decompressive
craniec tomy.
Key words: traumatic intracranial hematomas, early and late postoperative complications.

Actuality. Treatment of severe traumatic brain
injuryis relevant in modern medicine and has great
socio -economic importance [3,5]. A large number of
comp licatio ns and adverse outcomes remain after
surgical treatment of patients with head injury despite
advances in surgical treatment and intensive care. [6,4].
Postoperative mortality among patients with severe
traumatic brain injury and its complications is 28% -
35% [2]. To date, the justification of surgical tactics,
and the prediction of the outcomes of surgical treatment
of severe head trauma taking into account various risk
factors, is relevant [1].
Background: to study the early and late
complications a fter su rgical treatment of patients with
traumatic intracranial hematomas.
Methods. 342 patients with traumatic intracranial
hematomas were treated at the Republican Specialized
Scientific and Practical Medical Center of
Neurosurgery. The decompressive cra niectom y was
performed by 222 (64.9%) patients out of 342,
craniotomy - 120 (35.1%) patients.
Results and discussion. According to our
observations, early and late complications were
identified after surgical interventions. The first 3 -7 days
after surgery were a ttributed to early complications:
delayed and recurrent hematomas, development of
hemorrhagic foci of brain contusions requiring surgical
intervention. Late complications of 8 or more days
included purulent -inflammatory complications
(meningitis, ve ntricul itis, encephalitis, subdural
empyema), recurrent subdural hydromas, disresorbtive
hydrocephalus. Early intracranial complications
developed in patients with depression of the level of
wakefulness to deep coma on the Glasgow Coma Scale
(GCS) 4 -6 poin ts in 1 4.3% of 4.9% GCS 7 -8 points.
19 (8.6%) of 222 patients were operated on for
postponed and recurrent hematomas after wide
craniectomy. Sheath recurrent hematomas (subdural or
epidural) were diagnosed in 10 patients in the first two
days after wide c raniect omy. Moreover, in 9 patients
out of 10 repeated hematomas were found on the side
opposite to wide craniectomy. Most often, delayed and
recurrent hematomas were formed after removal of
acute subdural hematomas and multiple hematomas.
After removal of subacu te subdural hematomas,
epidural hematomas, traumatic intracerebral
hematomas, repeated hematomas were formed much
less frequently - in 1 -3% of cases. After craniotomy, 12
(10.0%) patients out of 120 were operated on for
delayed and recurrent hematom as. Of the 12 delayed
and recurrent hematomas in 11 (91.7%) patients, these
were recurrent hematomas in the area of surgery, in 2
patients hematomas were located on the opposite side
of operation. As well as after decompressive
craniectomy and after cran iotomy, the most frequently
delayed and recurrent hematomas were formed after
removal of acute subdural hematomas and multiple
hematomas, however, more often than after
craniotomy, repeated hematomas are formed after
removal of subacute subdural hematomas in 21% of
cases.
Age was one of the factors in the formation of
delayed hematomas. The age of patients who were
operated on for delayed hematomas ranged from 50 to
70 years. In the group of patients who had no delayed
hematomas, the age was 40 -55 years. Th us, mor e than
50% of patients who developed delayed hematomas
were older than 50 years. Among patients aged 60 years
and younger, recurrent hematomas were observed in
2.6%. Among patients older than 60 years, 12.3% of
patients had recurrent hematomas. Ofte n, the
development of recurrent hematomas in older patients
is due to an increase in free liquor spaces due to brain
atrophy, the admission of elderly patients with
anticoagulants. All patients who developed an epidural
hematoma on the side of the opposite operat ion had a
fracture of the cranial bones on the side of the
hematoma formation. Delayed hematomas were in